一例大型犬的陈旧性粉碎性骨折的自体骨移植术

2020-06-23

意外事故导致动物骨折的病例在临床上较为常见,治疗方案也多种多样,一般简单的长骨骨折(如桡尺骨,胫腓骨骨折),可以采取一些常规的内固定和外固定方式治疗。但对于股骨干的陈旧性粉碎性骨折采取常规的固定,治疗效果不是很理想。一是内固定比较困难,二是陈旧性骨折的骨碎片活性降低甚至发生了骨溶解导致固定不牢固或由于骨缺损太多以致骨折断端不愈合。本文主要介绍在2011年11月份其他医院转诊到我院的一例大型犬陈旧性粉碎性骨折病例的诊治过程。
1.    病例资料
1.1 病例来源
一只未成年卡斯罗犬于2011年8月24日车祸导致右后肢股骨中段骨折,当日在其他医院进行了骨板和骨螺钉的内固定术。2011年9月19日畜主发现犬右后肢出现异常疼痛,去原来医院复查后发现骨板骨螺钉出现了松脱,遂于当天又做了第二次手术,固定方式为克氏针和钢丝结合的内固定术,但两个月后畜主见此犬患肢还是不能着地,于是到我院诊治。
1.2 基本信息:
品种:卡斯罗犬 姓名:奥巴马  性别:公    年龄:9月龄   体重:32kg 
既往病史:免疫驱虫完全,车祸前一个月左眼做过第三眼睑增生的包埋手术,车祸后两次右后肢骨折内固定手术。附图:来我院治疗前的X线片(见图1-4)。
 
 图1. 2011年8月24日 车祸导致股骨中段斜骨折的X线片
 
         图2.   2011年8月24日 第一次手术后的X线片
     图3. 2011年9月19日 复查时发现骨板松脱的X线片 
      图4.   2011年9月19日第二次手术后的X线片
2.    检查
2.1     临床基本检查
精神状态佳,饮食欲、大小便均正常,右后肢悬吊,按压疼痛,基本神经学检查未见异常。
2.2     特殊检查:血常规和血液生化检除碱性磷酸酶轻度升高外,其余未见异常。
X-ray:见图5
 
图5. 股骨中段骨密度降低,未见骨痂形成,两断端远处有大量骨痂包绕。
3.诊断
陈旧性粉碎性骨折不愈合。
4.治疗
自体骨移植术结合骨折内固定术。

4.1.手术方案制定
考虑到此犬为一大型犬,体重大,性格活泼好动,骨碎片已出现部分溶解。固定方式上采用克氏针加骨板骨螺钉的内固定:原有的克氏针保留,拆除环扎钢丝取出骨碎片,骨板骨螺钉固定,中间的缺损处采取自体骨(右侧第七肋骨和右侧髂骨翼松质骨)移植。
4.2.术前准备
4.2.1备皮
右侧胸壁以第7肋骨为中心大面积剃毛,右侧髂骨翼周围大面积剃毛,右后肢剃毛,术部刷洗
4.2.2术前用药
阿托品0.02mg/kg,sc ;曲马多 5mg/kg,sc ; 立芷血100u/kg,sc;
拜有利 5mg/kg,sc; 头孢曲松钠 50mg/kg,sc      
4.2.3 麻醉
丙泊酚5mg/kg,iv 诱导麻醉,气管插管,异氟烷吸入麻醉,接上心电监护仪。
如下图6
       
                       图6  
4.3手术方法
先切开右侧胸壁皮肤,分离皮下组织,在第7肋骨上切开骨膜并剥离,用线锯取下5cm左右的肋骨备用(图7.图8)。 从大转子水平处沿股骨干前外侧到髌骨水平位置切开皮肤,牵引皮肤前缘,钝性分离股二头肌和股外侧肌,并将股外侧肌和股中间肌牵引开,暴露骨折部,拆除环扎钢丝,去除骨碎片,保留原有的克氏针。剥离断端骨痂(图9),修整创缘,将截取的部分肋骨去除一面骨皮质后用骨螺钉固定,并结合骨板骨螺钉固定在股骨断端(图10)。切开髂骨前背侧前棘,显露髂骨翼外侧(臀肌)面,剥离部份臀肌腱,用骨凿“L”型凿开髂骨翼,再用耳匙掏取适量骨松质,将取出的松质骨填塞断端缺损处,埋入引流管,常规闭合创缘。
图7.图8取下第7肋骨
 
                                        图7 
    
                                         图8                   
          
                      图9清除骨痂,修剪断端
 
        图10 固定骨板和肋骨(去除一侧骨皮质)
          图11 取髂骨翼的骨松质来填充断端空隙
                        图12 当天手术后的X线片
                      图13   术后一个月的X线片
 
      图14 术后两个月的X线片,见缺损处间隙明显缩小
             图15 术后三个月的X线片,断端几乎闭合
4.4术后护理
笼养,限制活动,控制继发感染,十天后伤口一期愈合。以后每一个月拍摄X线片追踪骨骼生长情况。术后四周左右后肢开始着地,截止目前右后肢已能正常行走。
5.讨论与小结
陈旧性粉碎性骨折不愈合一直是临床外科医生的一大难点,手术的成败不仅取决于术者的外科素养,手术方案的制定,术后的护理也很关键。本例为大型运动犬,第一次骨板骨螺钉固定术后不久植入物松脱,第二次手术采取克氏针髓内固定,环扎钢丝固定骨碎片,出现骨碎片失活以致不愈合。术者保留了原有的克氏针髓内固定方式,另外加骨板骨螺钉固定,肋骨(一面去除骨皮质)桥接两骨折断端,不仅部分填补了断端缺损处,也间接稳固了骨折处,中间缺损部分(约1.5cm)填塞髂骨翼骨松质,促进新骨快速形成,术后每月进行X光追踪,总体愈合情况还算理想。这与此犬为青年犬生长迅速也有一定关系。
陈旧性骨折再次手术时,应剥离骨痂,打通髓腔,造就新创面,肋骨桥接时,要去除一面肋骨皮质及股骨两断端部分皮质,再用骨螺钉固定,才有利于骨折部位愈合。因术部多次手术,软组织损伤较严重,术后埋入引流管。
通过本例手术,笔者认为自体骨移植术是一些陈旧性粉碎性骨折难以愈合的病患的一种不错的手术选择。

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